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금감원 "보험사, 보험사기로 연간 6조 재정누수"

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 도수치료 등 비급여 과잉진료가 여전히 심각한 것으로 나타났다. 이로 인한 실손보험금 누수는 보험료 인상의 주요인인 만큼 추가적인 대응책 마련이 시급하다는 목소리가 나온다.

18일 국회 보건복지위원회 이종성 국민의힘 의원이 손해보험협회로부터 제출받은 '10대 비급여 등 지급보험금 통계'에 따르면 지난해 실손보험금 지급액은 10조9300억원이다. 전년(10조5959억원)과 비교해 3.2%로 소폭 증가했지만, 3년 전인 2019년(8조7531억원보)과 비교 시 24.9%나 치솟았다.

특히 이 중 10대 비급여 지급보험금이 2조9665억원으로 27.1%를 차지했다. 구체적으로 보면 '도수치료'에만 전체 보험금의 10.4%(1조1430억원)가 지급됐다. 도수치료 지급액은 2019년 7926억원에서 꾸준히 증가해 3년간 44% 급증했다. 이어 백내장수술이 7082억원으로 지급됐지만 보험사들의 보험금 지급 강화로 지난해보다 25.6% 감소했다.

영양제·비타민제 등을 포함한 '비급여 약제' 부문이 4104억원으로 비급여 지급 보험금 중 세 번째로 높게 나타났는데 전년(3498억원)보다 17.3% 늘었다. 이 외에 맘모톰절제술이 925억원(+10.0%), 하이푸시술 567억원(-43.8%), 비밸브재건술 477억원(-26.2%), 갑상선고주파절제술 202억원(-36.9%) 등의 순으로 나타났다.

중증질환에 대한 건강보험 적용이 갈수록 강화되는 추세인 만큼 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 '비급여 진료비'를 돌려받는다는 목적성이 더 강해지고 있다. 하지만 보험사들은 비급여 진료비에 대한 보험금 지급에 소극적인데, 비급여 진료비 과잉 청구로 인해 실손보험의 손해율 관리가 어렵다는 이유에서다.

실제로 비급여 진료는 병원의 과잉진료, 환자의 도덕적해이(모럴헤저드), 이 둘이 결합한 보험사기 등으로 인해 일정 부분 보험금 누수의 원인으로 작용하고 있는 실정이다. 2021년 보험사기로 적발된 인원은 9만7629명인데 해당 수치는 2017년 8만3535명, 2019년 9만2538명 등 지속적인 증가세를 보이고 있다. 특히 금감원 조사 결과 보험사기로 인해 연간 민영보험에서 6조2000억원(가구당 30만원), 국민건강보험에서 최대 1조2000억원의 재정누수가 발생하는 것으로 추정된다.

심지어 비급여 진료는 건강보험 보장률까지 떨어뜨리고 있는데 2021년 기준 건강보험 보장률은 64.5%로 1년 새 1%포인트가량 떨어졌다. 이는 의원급에서 도수치료나 백내장 수술 등 비급여 진료가 증가한 것이 주된 원인으로 분석됐다. 강도태 국민건강보험공단 이사장은 2월15일 서울 마포구 한 회의공간에 연 신년 기자간담회에서 "4대 중증질환의 보장률은 84%, 취약계층은 70% 수준으로 향상돼 중증·취약계층의 실질적 의료비 부담은 완화됐다"고 말했다. 또 비급여 과잉진료와 관련해선 의료법 개정으로 의료기관의 비급여 보고 제도가 도입됐으며, 공단은 이에 맞춰 지난해 비급여 관리실을 신설하고 보고 시스템을 구축했다고 밝혔다.

보험업계 관계자는 "보험금 누수로 인해 최근 판매가 시작된 4세대를 제외하고 1~3세대 모두 손해율이 극심해 전체 가입자의 보험료를 올릴 수밖에 없는 실정"이라며 "실손보험이 '제2의 건강보험'으로서 지속가능한 기능을 하기 위해선 보험금 누수 문제가 시급히 해결될 필요가 있다"고 강조했다.

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